Agent Act and Report on Instruction Execution

The supplied source document is currently available in Russian. The text below reproduces the approved source wording without an unofficial legal translation.

г. _______________ «» ____________ 2026 г.

к Агентскому договору № [] от «» ____________ 2026 г.по Поручению клиента № [] от «» ____________ 2026 г.

WHITECAPITAL PAYMENT SERVICES PROVIDER - FZCO, далее — «Агент», с одной стороны, представляет настоящий акт-отчёт, а [наименование Принципала], далее — «Принципал», с другой стороны, принимает настоящий акт-отчёт об исполнении поручения.

1. Сведения о поручении

Номер поручения: [] Дата поручения: []

Иностранный поставщик: [] Страна поставщика: []

Документ-основание платежа: [договор / инвойс / счёт / заказ № ___ от ]

Описание товара или услуги: []

2. Полученные средства

Сумма, полученная от Принципала: [] Валюта поступления: [] Дата получения средств: []

Назначение поступления: []

3. Исполнение поручения

Сумма, направленная на исполнение поручения: [] Валюта платежа: [] Курс пересчёта: []

Дата исполнения: []

Способ исполнения: [SWIFT / SEPA / банковский перевод / иной способ]

Банк / платёжный партнёр / канал: []

Подтверждающий документ: [SWIFT / MT103 / GPI / платёжное поручение / выписка / иной документ]

Номер подтверждающего документа: []

4. Вознаграждение и расходы

Вознаграждение Агента: [] Порядок оплаты / удержания: []

Банковские комиссии: [] Комиссии корреспондентов: []

Расходы на SWIFT / GPI / розыск / возврат: [] Иные расходы: []

5. Результат исполнения

Агент подтверждает, что поручение Принципала исполнено в согласованном порядке.

Платёж был направлен по реквизитам, указанным Принципалом в Поручении № [] от [].

6. Приложения к акту

[ ] подтверждение платежа;

[ ] SWIFT / MT103 / GPI;

[ ] банковская выписка;

[ ] копия инвойса / счёта;

[ ] расчёт суммы;

[ ] иные документы: [___].

7. Принятие отчёта

Принципал принимает настоящий акт-отчёт либо направляет мотивированные письменные возражения в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего акта-отчёта.

Если в указанный срок Принципал не направил мотивированные возражения, настоящий акт-отчёт считается принятым, а услуги Агента оказанными надлежащим образом и в полном объёме.

Подписи сторон:

Агент: ______________________

Принципал: ______________________